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O plano de saúde não pode recusar, sem apresentar justificativas plausíveis, material cirúrgico indicado pelo médico. Com esse entendimento, a 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve sentença que condenou a SulAmérica Saúde a indenizar um segurado por não ter autorizado o material indicado para uma cirurgia na mandíbula. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento, além do pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.
O cliente contou que médico especialista lhe indicou a cirurgia para reparação de problema na mandíbula. Porém, o plano de saúde autorizou o pagamento somente de parte do material cirúrgico solicitado. Com isso, o segurado ingressou com ação de indenização por danos morais, alegando que a negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e demonstram descaso com o consumidor.
O autor pediu também que o plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 5 mil. O pedido foi acatado em primeira instância pelo juízo da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante (DF).
A SulAmérica recorreu ao TF-DF, alegando que a recusa de parte do material se deu por “ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita capaz de gerar danos morais. No entanto, o argumento não foi aceito pela 1ª Turma Cível do TJ-DF.
Em seu voto, a relatora, desembargadora Nídia Corrêa Lima, registrou que “não cabe à administradora do plano de saúde ou à Agência Nacional de Saúde escolher o procedimento ou mesmo os materiais adequados para os casos submetidos a tratamento médico”. De acordo com a desembargadora. este ato compete apenas ao médico ou a equipe médica que acompanha o paciente.
Quanto ao dano moral, a desembargadora aponta que a recusa injustificada em autorizar o procedimento médico com os materias indicados pelo médico fere princípios constitucionais, inclusive o da dignidade da pessoa humana, e traz, como consequência, o dever de indenizar por danos morais.
“Evidenciando que o procedimento cirúrgico recomendado à parte foi precedido de detalhado relatório produzido pelo médico assistente, tem-se por indevida a recusa infundada de cobertura do fornecimento de material narrados no próprio acórdão recorrido, que produz trechos do relatório pericial.
Nexo inafastável
Com base nesses fatos, o ministro observou que, se a luxação inicial foi consequência do uso de prótese que se revelou pequena e, em seguida, da remoção do paciente pela equipe de enfermagem, não se pode afastar o nexo causal entre sua morte (provocada pela perda de sangue na segunda cirurgia) e aquelas falhas técnicas anteriores. A indenização por danos morais foi fixada em 300 salários mínimos, acrescidos de juros moratórios desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e de correção monetária desde a data do julgamento no STJ. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Fonte: Consultor Jurídico
