Os direitos do paciente no sistema Público e Privado
24 de outubro de 2015
Nossa Experiência, LIMINARES e as Decisões dos Tribunais
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REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE EMPRESARIAIS, COLETIVOS POR ADESÃO E POR FAIXA ETÁRIA
O porcentual de reajuste para os planos de saúde empresariais e coletivos por adesão não é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a exemplo dos individuais e familiares. O aumento depende do grau de utilização do grupo. “Havendo sinistralidade alta”, diz a advogada Cláudia Nakano, especializada em saúde e na defesa do paciente, do escritório Nakano Advogados da Saúde, “o reajuste também será alto, podendo superar bastante as taxas inflacionárias”. A sinistralidade está ligada ao uso. Se numa carteira alguém precisou de um transplante, por exemplo, e outro conveniado não fez sequer um exame de sangue, os dois arcarão com a mesma taxa de reajuste.
“O consumidor é refém desses planos, pois não há nenhuma regulamentação – apenas algumas tratativas – por parte da ANS e, além do reajuste sem controle por parte da agência, a operadora de saúde pode rescindir o contrato a qualquer momento, desde que comunique o conveniado com 30 dias de antecedência”, explica a advogada.
Outro ônus é o aumento por faixa etária (que também vale para os planos individuais e familiares), que nada tem a ver com o reajuste anual. Então, quem subir de faixa, poderá ter mais de um aumento no mesmo ano.
O único recurso que o consumidor tem para tentar barrar o aumento anual que não cabe no seu bolso é acionar judicialmente a operadora por meio da Defensoria Pública ou contratando advogado. “A Justiça tem respondido rapidamente e favoravelmente ao consumidor”, destaca Cláudia Nakano, acrescentando que uma vez concedida a tutela de urgência (ou liminar, como é comumente conhecida), dificilmente ela é revogada. “Isso significa que o consumidor não corre o risco de, no futuro, ter de pagar retroativamente os valores discutidos”, diz. – Por Consumo em Pauta – Angela Crespo
Em 2000, a Lei nº 9.961 atribuiu a ANS – Agência Nacional de Saúde fiscalizar e controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde.
Assim, a ANS dividiu os planos em categorias:
1) Planos Antigos – contratados antes de 02 de janeiro de 1999 que não tenha sido adaptado à Lei nº 9.656/98 (que regulamenta os planos de saúde);
2) Planos Adaptados – contratados antes de 02 de janeiro de 1999 que foram adaptados à Lei nº 9.656/98;
3) Planos Novos – contratados depois de 02 de janeiro de 1999;
O reajuste da mensalidade deve ser aplicado conforme a contratação do plano de saúde, levando-se em conta as características acima explanadas.
Se o beneficiário tiver um plano antigo, o que vale é o que está escrito no contrato firmado à época da contratação.
Se for um plano novo ou adaptado, o reajuste é controlado e limitado por lei.
Se o plano for coletivo, o acordo deverá ser feito mediante uma negociação do plano de saúde com a contratante (empresa, associação ou sindicato).
As mensalidades dos planos de saúde sofrerão reajustes, entretanto, mesmo nos casos em que não haja uma proteção da lei mais específica, o beneficiário jamais poderá ser prejudicado por conta de um reajuste abusivo, principalmente pessoas acima de 59 anos.
O ESTATUTO DO IDOSO veda o aumento abusivo para o aposentado.
Havendo um aumento de 30%, 40%, 50%, 60%, 70% ou mais é caracterizado a abusividade. Desta forma, o beneficiário poderá requerer ao plano de saúde a revisão das cobranças abusivas e se por ventura houver uma negativa da Operadora de Saúde, acionar o Poder Judiciário.
As decisões das ações judiciais no tocante ao reajuste abusivo de mensalidade são favoráveis ao consumidor, garantindo a paralisação do reajuste a maior e a devolução do valor pago, limitado aos últimos dez anos. Ainda, assim, existem decisões que determinam a devolução em dobro.
Para mais informações entre em contato com a nossa EQUIPE.
