Justiça obriga o Plano de Saúde a arcar com o tratamento MÉDICO.

TRAT MEDICO

Segue mais uma decisão favorável dos nossos processos sobre o tratamento MÉDICO:

“Classe – Assunto Procedimento Comum – Planos de Saúde – AUTORA x RÉU Central Juiz(a) de Direito: Dr(a). Cecília de Carvalho Contrera Vistos. SENTENÇA Processo Digital nº:1007688-31.2016.8.26.0100 – Classe – Assunto Procedimento Comum – Planos de Saúde Central Juiz AUTORA, qualificada nos autos, move ação cominatória RÉ, também qualificada. Alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, que recebera do médico que a acompanha o diagnóstico de Hipo glamaglobulinemia – CID 80.1 e que lhe foi prescrito o medicamento glamaglobulina subcutânea (Hizentra) em doses semanais e por tempo indeterminado, que deve ser ministrado por via subcutânea, com uso de bomba de infusão e agulhas próprias. Todavia, o réu nega, injustamente, a cobertura do procedimento prescrito. Fundada nas disposições consumeristas aplicáveis, requer seja a ré compelida a custear também o fornecimento da bomba e das agulhas. Requer também a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Apresenta os documentos de fls.20/32. Postulou a antecipação da tutela. Requereu prioridade na tramitação e gratuidade de justiça. Emenda à inicial às fls. 43/44, na qual houve o pedido de reembolso do valor de R$ 1.160,81, já que a autora adquiriu o medicamento de forma particular.Nova emenda à inicial às fls. 43/44, com documentos de fls. 45/47.O pedido de antecipação de tutela foi deferido pela decisão de fls. 48/49.Citada (fls. 56), a ré apresentou a contestação de fls. 58/69. Alega que não houve recusa quanto a autorização do tratamento pelo medicamento Hisentra, que já vinha sendo ministrado à autora por via endovenosa. Contudo, a aplicação do medicamento por bomba de infusão não é pertinente ao procedimento prescrito, razão pela qual, após auditoria realizada sobre a solicitação da autora, houve a negativa. Segue narrando que o contrato prevê expressamente sobre a possibilidade de auditoria das solicitações médicas e defende a legalidade dessa conduta. Destaca que o tratamento prescrito tem caráter eletivo, e não de urgência. Refuta o pedido de indenização por danos morais. Pugna pela improcedência da ação. Juntou os documentos de fls.70/162. Houve réplica às fls. 165/170.Instadas as partes, tanto a autora (fls. 173/174) quanto a ré (fls. 175/176) não postularam pela produção de outras provas, além da documental constante nos autos.É o relatório. Fundamento e decido. O processo admite pronto julgamento, pois é desnecessário o alongamento da atividade probatória: os autos estão instruídos com as informações e os documentos imprescindíveis para o bom desfecho da lide. Atento ao fato de que o caso em questão esta submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela súmula 469 do E. Superior Tribunal de Justiça. Não há questões preliminares ou prejudiciais a serem enfrentadas. Quanto ao mérito, os pedidos deduzidos pela autora revelam-se procedentes.A patologia de que sofre o autora é fato incontroverso, ante os documentos carreados aos autos. É portadora de hipo gamaglobulinemia, com necessidade de receber gamaglobina subcutânea (Hizentra), a ser administrado em doses semanais em clínica de infusão ou Home Care, de acordo com o relatório médico de fls. 27, sendo imprescindível, para a administração, a utilização de bomba de infusão e agulhas adequadas. De acordo com o relatório médico de fls. 47, “sem os instrumentos/materiais acima descritos, não será possível a administração da medicação prescrita”, sendo tais insumos necessários “para maior segurança da paciente”.A recusa de cobertura é ilegítima.O tratamento em questão foi indicado por médico especializado e credenciado junto à ré que, por sua vez, como simples prestadora de serviço, não está em condições de avaliar qual o melhor tratamento a ser dado aos usuários do seu plano de saúde.Destaque-se que a ré nada trouxe aos autos a mostrar por quem e de que forma se deu a mencionada auditoria que deu azo à recusa da cobertura pretendida. Por isso, o tratamento indicado pelo médico especialista que acompanha a autora deve prevalecer sobre a tese da ré, a qual não encontra qualquer tipo de respaldo técnico nestes autos. No que toca aos danos materiais, consistentes nas despesas já suportadas pela autora, não houve impugnação ao montante de R$1.160,81.Por fim, não há que se falar em danos morais. Conquanto a conduta da ré tenha sido reconhecida como ilícita – tanto que acolhido o pleito principal – é certo que a ré, bem ou mal, escuda-se em restrição contratual. Há que se ter em mente que a recusa não teve por objeto todo o tratamento, mas a forma como é realizado, tendo a ré oferecido alternativa à pretensão da autora. Se de um lado não há que se acolher a alternativa – porque o critério a respeito da condução do tratamento é da autoridade médica, e não do plano – de outro lado é certo que não se vislumbra, no proceder da ré, aptidão para ensejar danos extrapatrimoniais. Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para obrigar o réu a custear em favor da autora também a bomba de infusão e agulhas adequadas à administração do medicamento HIZENTRA, na forma indicada no relato médico de fls. 27 e 47, tornando definitiva a tutela antecipada concedida. Condeno a ré, ainda, a indenizar a autora pelos prejuízos materiais experimentados, no valor de R$1.160,81 (mil cento e sessenta reais e oitenta e um centavos), com correção monetária desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês da data da citação. Por ser recíproca a sucumbência, cada parte arcará com metadedas custas. Fixo verba honorária em 20% do valor atualizado da causa, a ser repartida, em partes iguais, entre os patronos da autora e da ré. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado e, nada mais sendo requerido, arquivem-se com as cautelas de praxe. P.R.I. São Paulo, 31 de agosto de 2016.”