Prontuário Médico: Registrar é preciso

A dinâmica atual da relação médico-paciente impõe ao profissional a conscientização de que o exercício pleno da Medicina não se limita apenas e tão somente à correta e adequada assistência ao paciente. Para que a sua atuação seja completa, o médico também deve registrar os fatos e as condutas relacionadas ao atendimento. Ou seja, é imprescindível que haja a elaboração do prontuário médico do paciente.

O médico que deixa de elaborar o prontuário do paciente está sendo negligente no seu exercício profissional, colocando em risco a continuidade da assistência prestada ao indivíduo e impossibilitando a troca de informações entre os membros da equipe multiprofissional.

Sem o registro, os demais profissionais da equipe multidisciplinar não terão como dar prosseguimento ao atendimento da forma mais adequada. Até mesmo o próprio médico poderá não se lembrar de algum elemento ou informação importante referente àquele paciente. Neste contexto, vale a ideia contida na frase atribuída a Confúcio: “mais vale uma pálida tinta do que uma boa memória”.

Além disso, independentemente de qualquer resultado danoso ao paciente, esta conduta, por si só, é descrita como infração ética no art. 87 do Código de Ética Médica, podendo o médico vir a sofrer alguma penalização junto aos Conselhos de Medicina pelo simples fato de não ter elaborado o prontuário, independentemente de ter causado algum dano ao paciente.

E, caso haja alguma reclamação relacionada a este atendimento, a inexistência do registro no prontuário será considerado como prova contra o médico ou o hospital.

O prontuário do paciente é o primeiro documento que o Delegado de Polícia, o Conselheiro e o Juiz pedem para analisar uma reclamação relacionada ao chamado “erro médico”. Sem o prontuário, o médico não terá como comprovar quais condutas adotou e porque as condutas foram ou não realizadas.

As afirmações feitas pelo médico, se não comprovadas por um prontuário corretamente preenchido, poderão não ser suficientes para afastar uma eventual condenação.

Assim, quanto mais rico em elementos e informações for o registro do caso, melhor será para o paciente e para o médico.

A alegação de ausência de tempo para a elaboração correta do prontuário não afasta a responsabilidade do médico e nem serve de justificativa técnica para o descumprimento do dever de registrar a sua conduta. O profissional precisa ter em mente é que a elaboração do prontuário não é um “favor” que se faz para o paciente; também não é uma obrigação inútil, tampouco uma faculdade.

A elaboração do prontuário é um dever imposto pela necessidade de permitir o melhor acompanhamento do paciente, caracterizando um dever ético, ou seja, um dever de conduta do profissional.

Assim, o prontuário bem elaborado é bom para o paciente e também para o médico. É um documento de garantia para o paciente, eis que permitirá a melhor condução do acompanhamento médico, e também é uma segurança para o bom profissional, pois demonstrará que cumpriu o seu dever de registrar o atendimento e, assim, terá provas, se necessário, para afastar qualquer alegação de incorreção de conduta.

Portanto, o registro do atendimento médico é uma necessidade prática e ética, devendo o prontuário ser elaborado com o máximo de zelo e com todas as informações corretas para aquele caso. Parafraseando o luminar Fernando Pessoa: “registrar é preciso”!

Marcos Vinicius Coltri – Advogados da Saúde – Advogado especialista em direito médico em Defesa do Profissional Médico.