Operadoras de Plano de Saúde x Limitações Impostas para Implantação

Operadoras de Plano de Saúde x Limitações Impostas para Implantação de Procedimentos Dentro do Sistema de Tratamento Domiciliar ou Home Care

Por Benedito Macedo

A saúde suplementar ou saúde privada é, em sua esmagadora maioria, composta por operadoras de plano de saúde, que vem atuando em diversos segmentos desta área, dentre elas o tratamento domiciliar. Este artigo revela que algumas empresas de saúde, impõe limites para a implantação não só do home care como um todo e, quando este já está instalado no domicílio do paciente, por vezes, a contra gosto dos contratos avençados entre as partes que possuem diversas e diversas cláusulas abusivas, e só concedido por meio de decisão judicial; mesmo quando implantando, as operadoras, ainda, estabelecem balizamentos que dificultam o acesso a determinados tipos de serviços que compõe a estrutura completa necessária de um tratamento domiciliar, para uma dada patologia.
Os parâmetros utilizados para bloquearem o acesso aos procedimentos médicos, hospitalares e de equipe multiprofissional pelo enfermo, que as seguradoras utilizam são a Tabela ABEMID da Associação Brasileira de Medicina Domiciliar e o Escore NEAD do Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar, adiante detalharemos mais a respeito desta questão, todavia, devemos contudo antes, entender algumas dúvidas que se tem sobre o tratamento domiciliar, a saber:

O que é a Internação Domiciliar? 
É considerada Internação Domiciliar o atendimento continuado, em domicílio, realizado quando o paciente apresenta estado de saúde que necessita de cuidados complexos e específicos, tais como os que são ofertados em ambiente hospitalar, e que só podem ser administrados por profissionais de saúde com formação e atribuições previstas em regulamentação específica emitida por Conselho de Classe. A Internação Domiciliar, também conhecida como home care, conta com atendimento de equipe profissional, uso de equipamentos, materiais e medicamentos, de acordo com a gravidade do caso, podendo ser de baixa, média ou alta complexidade, cabendo, nesses casos, assistência de enfermagem domiciliar em regime de 6, 12 ou 24 horas por dia, respectivamente.

Quando é indicada a Internação Domiciliar? 
São critérios de elegibilidade para a indicação de Internação Domiciliar ou home care: 1. Longa permanência hospitalar 2. Definição técnica da assistência, conforme aplicação da Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) e Escore NEAD.

Quem determina a Internação Domiciliar?
A Internação Domiciliar ou home care é determinada pela equipe técnica da empresa que prestará os serviços, após realizada a verificação da indicação médica, conforme os resultados de aplicação dos quesitos que compõem a tabela ABEMID. A decisão de ter ou não direito ao home care, depende exclusivamente da necessidade do paciente, definida pela pontuação da Tabela ABEMID.

O que é a tabela ABEMID e Escore NEAD e que critérios ela considera para determinação da indicação ou não de Internação Hospitalar?
A tabela ABEMID e Escore NEAD são escala desenvolvidas pela Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e o Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar que, baseada em critérios técnicos, estabelece uma pontuação que determina a necessidade ou não de internação domiciliar e o grau de complexidade necessário, se baixo -6 horas de enfermagem por dia, médio – 12 horas de enfermagem por dia ou alto – 24 horas de enfermagem por dia.

Essa escala é totalmente baseada nas condições de saúde e suporte profissional de que o paciente necessita, levando-se em consideração condições como: 1. Uso de sonda 2. Presença de traqueostomia ou acesso venoso 3. Realização de quimioterapia 4 Necessidade de suporte ventilatório 5. Presença de lesão vascular ou cutânea 6. Grau de dependência na realização de atividades pessoais básicas diárias 7. Capacidade ou não de locomoção e a necessidade de terapias seriadas como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e outras. Cada uma dessas informações corresponde a uma pontuação específica que, ao final, permite ao avaliador determinar, com base no número de pontos obtidos, se há indicação técnica para internação domiciliar e o nível de assistência e cuidado indicado para a situação específica, sendo: 1. Até 7 pontos = Não elegível para internação domiciliar 2. De 8 a 12 pontos = Elegível para internação de baixa complexidade (6 horas de enfermagem) 3. De 13 a 18 pontos = Elegível para internação de média complexidade (12 horas de enfermagem) 4. 19 pontos ou mais = Elegível para internação de alta complexidade (24 horas de enfermagem).

Observação: Não se deve confundir o serviço de enfermagem com o de um cuidador. Este é de responsabilidade da família e não coberto pelo plano. Veja a diferença no próximo tópico.

Qual a diferença entre a Internação Domiciliar e o trabalho de Cuidadores Particulares?

Os cuidados realizados na Internação Domiciliar são privativos de profissionais de enfermagem, tais como: 1. Medicação por via intravenosa 2. Manipulação de sondas em geral 3. Suporte ventilatório, curativos, dentre outros.
Já o trabalho de um cuidador, realizado geralmente por uma pessoa de confiança da família do paciente, diz respeito ao auxílio com: 1. Higiene 2. Alimentação 3. Movimentação 4. Administração de medicações que não sejam por via venosa 5. Companhia 6. Apoio psicológico 7. Informações à equipe de apoio no caso de intercorrências.

Importante: O fato de uma pessoa precisar do auxílio de um cuidador, não significa que ela necessite de internação domiciliar, com cuidados específicos de enfermagem, mas sim, de um colaborador. No entanto, todo cuidador deve ser devidamente orientado e contar com o apoio de uma equipe técnica de apoio e suporte.

Quais os benefícios da Internação Domiciliar?
A internação domiciliar, quando efetivamente indicada, pode representar vários benefícios em relação à internação hospitalar, tais como: 1. Redução dos riscos de infecção 2. Favorecimento do convívio da pessoa doente com o núcleo familiar 3. Redução de custos 4. Melhor qualidade de vida.

Quando cessa a Internação Domiciliar? 
O paciente em internação domiciliar, assim como o paciente em internação hospitalar, pode ter alta médica, a qual, nesse caso, também pode ser chamada de desligamento.

A internação domiciliar cessará nos seguintes casos: 1. Mudança de domicílio para um ambiente inapropriado ou fora da área de abrangência das empresas credenciadas que prestam serviço de home care 2. Não aceitação do acompanhamento médico prescrito 3. Recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde 4. Melhora das condições clínicas e/ou estabilidade clínica, com encaminhamento para outra modalidade de atenção à saúde (assistência supervisionada ou programa de gerenciamento de crônicos) 5. Piora clínica que exija a internação em ambiente hospitalar 6. Cura.

Hoje, como já dito e explanado anteriormente, o mercado trabalha com dois instrumentos para delimitarem quais serão os tipos de serviços prestados dentro do sistema de home care já implantado, quais sejam, a Tabela de Avaliação da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (Abemid) e o Escore NEAD, ferramentas importantes e imprescindíveis para o desenvolvimento dos serviços da atenção domiciliar, mas que estão equivocadamente sendo utilizadas pelas Operadoras de Plano de Saúde para negarem a concessão dos benefícios que determinado paciente necessita.

As seguradoras, mesmo enquanto ré condenadas em processos judiciais que versem sobre esta matéria, teimam em desobedecer ordem judicial para implementarem o tratamento domiciliar conforme prescrição dos médicos de confiança do paciente, também chamado médico assistente.
Na prática, o doente é obrigado a passar em consulta com médico que não possua vínculo com a rede credenciada da operadora, para que este possa prescrever com autonomia e atender as reais necessidades do enfermo. Desta forma, no dia a dia o que vemos é pacientes que necessitam de enfermagem 24 horas, fisioterapia, terapia ocupacional etc, com prescrição médica indicativa, não conseguem tais benefícios, pois as Operadoras ao fazerem o saneamento do enfermo, por meio de auditorias falaciosas, utilizando-se de maneira parcial dos parâmetros ABEMID E NEAD, negam tudo que puderem, justificando-se pelo uso dos critérios aqui já elencados, que tal beneficiário, não atingiu a pontuação adequada para determinado tipo de serviço.

Neste sentir, o paciente fica no meio do “fogo cruzado”, sem saber o que fazer; de um lado tem a indicação de seu médico de confiança, e de outro, uma negativa de uma junta médica e de equipe multiprofissional que trabalham ou possuem vínculo com a seguradora.

É lastimável que as empresas utilizem-se destes critérios para fazerem economias ilícitas em seus caixas, ademais, o julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo e do Colendo Superior Tribunal de Justiça, tem entendido que mesmo a utilização de critérios e metodologias consagradas como a Tabela da ABEMID e o Escore do NEAD, não podem sobrepor-se a indicação do médico de confiança do paciente, pois nestes casos, a operadora de plano de saúde estariam limitando o tempo e o tipo de tratamento, coisa que não é permitida pelo Código de Defesa do Consumidor e Súmulas das Cortes Superiores.

Por conseguinte, quem estiver nestas condições, ou se você for advogado de alguém que esteja nestas condições, pessoas que possuam liminar, sentença ou acórdão, e que já fora concedido a implantação do tratamento domiciliar, cabe informar no processo de execução de sentença, que no caso concreto, está ocorrendo desobediência judicial.
Junte as negativas da operadora, conjuntamente com o protocolo e o resultado da auditoria realizados pela empresa, anexem paralelamente o laudo do médico de confiança de seu cliente e informem o juízo, para que ele, tome as medidas cabíveis como a cobrança da multa imposta na decisão, e até mesmo, impute prisão dos responsáveis pela Operadora de Plano de Saúde.

Não se calem, os abusos devem ser denunciados o quanto antes, pois só assim o paciente poderá ver restabelecido seu prognóstico para melhor, por meio do atendimento e acesso aos procedimentos médicos, hospitalares e de equipe multiprofissional de saúde de que tanto necessita!