Informações sobre planos de saúde

Ao contratar um Plano ou Seguro Saúde se faz necessário analisar alguns pontos como as questões das carências, das doenças pré-existentes, coberturas de emergências e urgências, entre outras.

O consumidor deve estar atento às cláusulas contratuais ao adquirir seu Plano ou Seguro Saúde.

Atualmente temos como tipos de planos de saúde as categorias: Medicina de grupo– prestação de serviços através de uma rede própria e credenciada; Cooperativa– prestação de serviços através de médicos cooperados e utilizam serviços próprios e credenciados; Seguradora– caracteriza-se pela livre escolha com reembolso e rede referenciada.

Além dos tipos de planos de saúde o consumidor deverá verificar as cláusulas do contrato, a época da contratação, a cobertura assistencial e a vigência do contrato.

Em relação à época da contratação do plano de saúde é importante verificar se o mesmo fora contratado antes de 02 de janeiro de 1999 ou posterior a esta data. Existem os planos “antigos” que foram contratados antes desta data que seguem às regras das disposições contratuais ora firmadas.

Os planos “novos” que foram firmados após 02 de janeiro de 1999 que seguem a Lei n. 9.656/98. E os planos “adaptados” que são aqueles contratados antes de 02 de janeiro de 1999, porém foi adaptado a nova Lei 9.656/98 garantindo ao consumidor as mesmas regras dos planos novos de saúde.

O consumidor tem o direito de requerer uma proposta de sua operadora para realizar a adaptação do seu plano de saúde antigo, sendo que a operadora não poderá se negar a fornecer tal proposta e será facultativo ao consumidor aceitá-la ou não.

No tocante a cobertura assistencial as operadoras podem oferecer como segmentos o plano Ambulatorial que engloba os procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, incluindo exames, não cobrindo a internação hospitalar.

Hospitalar sem Obstetríciaque compreende na cobertura da internação hospitalar sem procedimentos obstétricos. Hospitalar com Obstetrícia que compreende na cobertura da internação hospitalar com procedimentos obstétricos, como pré-natal e parto. Odontológico inclui exames clínicos, radiologia, prevenção, entre outros procedimentos odontológicos.

Plano de Referênciagarante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em todo território brasileiro, com o padrão de acomodação de enfermaria.

É importante salientar que o Plano Referência garante cobertura após 24 horas para urgência e emergência da vigência do contrato.

As operadoras de planos de saúde ofereceram os vários tipos de coberturas e cabe ao consumidor escolher o produto que oferecer mais vantagens.

A Legislação que assegura o consumidor é a Lei 9.656/98. O órgão responsável e criado para defender o interesse público é a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar que atua em todo território nacional.

A maior problemática no tocante aos planos de saúde aparece na hora em que mais precisamos.  Diversas doenças ocasionam gastos absurdos onde muitas vezes os planos de saúde, por conta de prejuízos ou da oneração excessiva, se furtam de cumprir obrigações claras e primordiais, muitas vezes colocando-se em risco a vida de uma pessoa com o intuito de discutir o contrato.

Sabemos que a maioria das doenças crônicas ocasiona gastos elevados e excessivos diariamente nas opções de tratamentos que a medicina na atual modernidade e tecnologia nos apresenta de forma a retirar todo desconforto causado por essas doenças.

O que muitas vezes não sabemos é como lidar com negativas dos planos de saúde que ocorrem com muita frequência.
São consultas e exames negados, descredenciamentos de profissionais da saúde, recusas de internações e cirurgias, enfim são muitas barreiras impostas, muitas vezes, em momentos difíceis e penosos de nossa vida. Assim, não temos como nos proteger ou resguardar alguém que nos amamos. Além disso, muitas pessoas não possuem condições financeiras para custear o melhor tratamento de forma particular, o mais adequado, devido aos custos descomunais, assim, prejudicando-se ainda mais em sua saúde e consumido cada vez mais o seu estado físico e emocional.

É importante salientar que quando ocorrer um fato nesse sentido se faz necessário que o paciente se informe a respeito dos seus direitos.

Advogados da saúde. Claudia Nakano – Advogada e Especialista em Direito Processual Civil e Direito Civil pela EPD – Escola Paulista de Direito, atuante no direito à saúde e previdenciário, autora das Cartilhas Direitos dos Pacientes, Planos de Saúde – O que é preciso saber? e Benefícios Previdenciários e de diversos artigos publicados.