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Perguntas Frequentes - Planos de Saúde

1Quem é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável pelos planos de saúde no Brasil todo, atuando na regulação, normatização, controle e fiscalização..

Ao nome da agência segue o complemento "suplementar", pois se refere aos serviços de saúde particular por operadoras de saúde que cobram mensalidades de seus beneficiários. A principal tarefa da ANS é criar um equilíbrio entre o consumidor, a operadora de saúde e o prestador de serviço visando ao interesse público.

2O que é Plano de Saúde ANTIGO, NOVO e ADAPTADO?

Depois de 01 janeiro de 1999, a cobertura tem o respaldo da Lei 9.656/98. Ou seja, o plano de saúde tem que ter a cobertura mínima obrigatória e determinada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Se o plano de saúde foi contratado antes de 01 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à referida lei, a cobertura do segurado estará determinada em seu contrato.

O consumidor tem o direito alterar o plano antigo (firmado antes de 1999) para o plano novo a qualquer momento. Este tipo de categoria chama-se de plano de saúde ADAPTADO e se enquadra na Lei 9.656/98, tendo o usuário a mesma cobertura dos planos novos.

Nos contratos antigos, algumas das cláusulas contratuais são consideradas abusivas e o consumidor tem o direito de recorrer ao Poder Judiciário, como, por exemplo, nos casos em que há reajuste das mensalidades de forma excessiva e a não cobertura de procedimentos, exames ou cirurgias.

3O que é preciso saber para contratar um plano de saúde?

Diante disto, o consumidor deverá optar pelos vários tipos de planos de saúde: individuais, familiares e coletivos. O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, sindicato ou associação. Os demais, o próprio nome já os esclarece.

O beneficiário deve verificar quais são as necessidades da contratação. Depois de analisado o número de pessoas a usufruir os serviços do plano ou seguro saúde, é necessário constatar as idades e quais as condições de saúde de cada participante.

Verificar, também, quais são os tipos de atendimento de que os interessados precisarão e qual será o valor disponibilizado mensalmente.

Os planos de saúde são divididos em Ambulatoriais para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias (sem internação); hospitalares para internação; Ambulatoriais + hospitalares com ou sem serviço de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) e odontológicos.

Quando o plano de saúde é hospitalar, a acomodação pode ser enfermaria (coletivo) ou apartamento (individual).

O local dos atendimentos deve ser analisado também. O beneficiário do plano ou seguro saúde deve estabelecer onde gostaria de ser atendido: em sua cidade, em seu Estado ou em qualquer outro lugar do território nacional.

A extensão da rede credenciada também deve ser examinada: médicos e profissionais da saúde, clínicas, laboratórios e hospitais.

O valor a ser pago será determinado pelo conjunto de fatores acima descritos e também pela faixa etária do(s) beneficiários(s).

Antes de assinar o contrato, é importante ler todas as cláusulas contratuais, bem como confirmar se a operadora tem registro na ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656. Verificar também, se o plano de saúde se enquadra na Lei 9.656/98.

O beneficiário ao contratar o plano ou seguro saúde tem o direito de ter a cópia integral do contrato, bem como proposta de adesão e a declaração de saúde que deve ser preenchida com transparência, clareza e com fatos verdadeiros. Se o plano for coletivo, a entrega da via do contrato não será obrigatória. Entretanto, o beneficiário poderá requerê-la a operadora de saúde.

A operadora de saúde é obrigada a fornecer ao beneficiário o manual com a rede credenciada (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde), a carteirinha de acesso com os dados do usuário e registro da operadora de saúde ao usuário.

4O que é Cobertura assistencial?

É o conjunto de procedimentos médicos a que o consumidor tem direito, conforme o contrato que foi assinado na compra do plano de saúde.

5Como ficam os Atendimentos de urgência e emergência?

Os atendimentos de urgência e emergência devem ser realizados IMEDIATAMENTE, haja vista que implicam riscos irreparáveis, inclusive a morte.