CIRURGIA BARIÁTRICA

Justiça obriga o Plano de Saúde a arcar com o tratamento de CIRURGIA BARIÁTRICA.

Segue mais uma decisão favorável dos nossos processos sobre o tratamento de CIRURGIA BARIÁTRICA:

“Vistos. AUTOR, qualificado na inicial, propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL contra RÉU, sustentando, em síntese, ser portador de obesidade mórbida e outras patologias, sendo imprescindível a realização de cirurgia de gastroplastia. A solicitação médica foi encaminhada ao réu em 15/04/2014, sem que houvesse qualquer manifestação, seja no sentido de autorizar ou negar a cirurgia, que seria realizada em hospital credenciado pelo réu. Pediu antecipação da tutela para realização da cirurgia em 17/06/2014 e a procedência da ação para condenar a ré a arcar com os custos decorrentes da cirurgia, despesas hospitalares, fornecimento de medicamentos, equipamentos, exames, materiais, procedimentos acessórios ou incidentais ao tratamento cirúrgico, inclusive os honorários médicos nos termos da prescrição médica, além de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00. A antecipação da tutela foi indeferida. Citada, a ré apresentou contestação alegando que a)o autor possui contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar, de modo que poderia ter custeado o sinistro e, posteriormente, requerido o reembolso da quantia despendida; b) em 16/06/2014 a ré agendou um exame pericial a fim de obter uma segunda opinião, como lhe faculta o contrato; c) nessa data o autor ingressou com a ação sem que houvesse tempo hábil para análise dos exames a fornecesse parecer médico; d) falta ao autor interesse de agir, pois pleiteia autorização para cirurgia sem aguardar o tempo necessário para tanto; e) ademais, o contrato é de reembolso, de modo que poderia ter realizado a cirurgia e depois solicitado o reembolso; f) não há que se falar em conduta ilícita da seguradora ao exigir o envio de documentos para liberação de cirurgias, pois busca somente obedecer as determinações da ANS; g) inexistindo ilicitude em sua conduta não se pode falar em dano e em indenização por dano moral. Replicou o autor e atendendo á determinação de pag. 133 o autor juntou documentos, seguindo-se manifestação da ré. Replicou o autor e atendendo á determinação de pag. 133 o autor juntou documentos, seguindo-se manifestação da ré. É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, sendo desnecessária a produção de outras provas senão a documental, já efetivada nos autos. A ação é procedente. Não obstante não terem as partes juntado aos autos o instrumento de contrato firmado entre elas, pode-se concluir pelo teor da correspondência trocada, e ausência de impugnação pelo autor, de que, efetivamente, trata-se de seguro saúde, com cláusula de reembolso das despesas médico hospitalares. Como noticiam os documentos que instruem a inicial, o autor tinha indicação para realização da cirurgia em 17/06/2014 (pag. 28) e no dia 03/06/2014encaminhou a documentação solicitando a “prévia de reembolso”. Nessa oportunidade foi informado de que deveria esperar pela liberação da senha e, posteriormente, houve a comunicação de que deveria se submeter a exame por outro profissional auditor, a qual seria agenda para o dia 16/06 (pág. 62), ou seja, às vésperas da cirurgia. Como se verifica, houve intensa troca de “e-mails”, até a realização da cirurgia, sem qualquer posicionamento do Bradesco Saúde quanto à possibilidade de reembolso, situação que perdura sem que o réu tenha apresentado com sua defesa qualquer documento que comprovasse o atendimento ao pedido do autor. Nem se argumente com a necessidade de perícia médica por profissional auditor contratado pelo réu. Isso porque, como reiteradamente se tem decidido, “em havendo prescrição médica, cercada dos fundamentos técnicos que se impõe ao profissional, não pode a apelante se recusar ao cumprimento do objeto do contrato furtando-se em alegações genéricas e cláusulas negociais abusivas” (Apelação nº 0014119-29.2011.8.26.0309,.3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. DONEGÁ MORANDINI) Consigne-se que não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito ao segurado, uma vez que é o médico especialista quem detém condições técnicas para avaliar tal circunstância. Nesse sentido: “O tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde. Ao contrário, ao profissional da saúde, um especialista, no caso em comento, cabe prescrever o tratamento necessário ao paciente. O médico detém a formação técnica imprescindível ao exercício da profissão e disso decorre a elaboração do prognóstico” (Ap. n. 0042802-85.2010.8.26.0576, rel. Des. Milton Carvalho, j. 13.4.2015).“Com efeito, cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal” (Ap. n. 0191844-50.2011.8.26.0100, rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 3.2.2015).“Acrescente-se que a indicação ou não de medicamentos somente é conferida aos profissionais médicos, que no sistema jurídico em vigor, são os únicos que detêm habilitação profissional para exercício da medicina, compreendido diagnóstico e prescrição do tratamento adequado, sendo abusiva a recusa da cobertura sob este fundamento” (Ap. n. 1041456-16.2014.8.26.0100, rel. Des. Mendes Pereira, j. 2.2.2015).Descabe, portanto, a arguição de falta de interesse de agir, ante a flagrante inércia do réu em se posicionar quanto à possibilidade de reembolso e exigência abusiva de submeter o autor a perícia médica. Anoto que por não ter o réu apresentado o instrumento de contrato, de modo a propiciar a correta análise das condições pactuadas, e não ter havido impugnação específica ao valor apresentado na inicial, o reembolso deve dar-se de forma integral. Ressalte-se, ademais, que a relação é de consumo e o autor é beneficiário de contrato coletivo, o que lhe dificulta o acesso ao instrumento de contrato, cabendo ao réu, não só em razão das normas consumeristas, mas também em decorrência da distribuição do ônus probatório, ter impugnado o valor cobrado pelo autor. Assim, ante a abusividade da conduta do réu, deixando de dar com presteza as informações solicitadas pelo consumidor, não observando o prazo que lhe impõea Resolução 319 da ANS de 48 h para apresentar eventual negativa de cobertura, e por pretender sujeitar o autor a exame pericial, quando já havia indicação médica para a cirurgia, baseada em cláusula flagrantemente abusiva, é de se reconhecer a presença do dano moral. Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, “A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (3ª T. REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”; “Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos ai compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3ª T, REsp1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (in Theotonio Negrão e outros autores, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, 32ª. Edição, Editora Saraiva, p. 105).E a angústia do autor transparece nos inúmeros “e-mails” que enviou na tentativa de obter informação quanto ao reembolso de sua cirurgia, que acabou por realizar sem qualquer pronunciamento do réu, que ainda pretendia submete-lo a indevida perícia. Presente o dever de indenizar, e levando em conta o binômio proporcionalidade/razoabilidade, arbitro o dano moral em R$ 10.000,00, a ser atualizado a partir desta data e acrescido de juros de mora contados da citação.Pelo exposto, julgo procedente a ação para condenar o réu a reembolsar o autor das despesas com honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesista),instrumentador, taxa de uso de equipamento vídeo laparoscópico, no total de R$ 25.000,00,atualizado a partir do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, contados da citação e no pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, atualizado a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, computados da citação. Em razão da sucumbência, arcará o réu com as custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre a condenação. ”