Justiça obriga o Plano de Saúde a arcar com o tratamento de AFINITOR (EVEROLIMUS 10 mg)+ AROMASIN (EXAMESTANO 25 mg).

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Segue mais uma decisão favorável dos nossos processos sobre o tratamento de AFINITOR (EVEROLIMUS 10 mg)+ AROMASIN (EXAMESTANO 25 mg):

“Tratamento médico para câncer de mama
Vistos.1. AUTORA ajuizou ação ordinária em face de RÉUS, alegando, em suma, que é titular do plano de assistência à saúde da corré, que foi adquirida pela corré. Afirma que todas as mensalidades foram quitadas e que no dia 03/04/2006, após a realização de alguns exames, teve o diagnóstico positivo para neoplasia maligna da mama avançada – CID C50, apresentando metástase progressiva. Ressalta que o médico, visando salvaguardar a sua vida, concluiu que o tratamento com os medicamentos Examestano e Everolimus deveria começar imediatamente, eis que o atraso para o seu início poderia comprometer a sua saúde. Afirma que a aplicação do tratamento indicado pelo médico tornou-se necessária e imprescindível, haja vista que o seu quadro de saúde tomou proporções graves, exigindo providências imediatas e urgentes para amenizaras consequências. Sustenta que sua vida corria sérios riscos e o óbito poderia ocorrer a qualquer momento, se não houvesse a utilização dos medicamentos indicados pelo médico.Alega, entretanto, que ao solicitar a cobertura contratual, recebeu a informação de que o convênio médico havia negado o medicamento e que não arcaria com os gastos relacionados aos medicamentos e demais materiais médicos utilizados em seu tratamento de saúde. Esclarece que a operadora de saúde, a fim de justificar tal negativa, limitou-se a informar que não havia cobertura para o referido tratamento, não dando nenhuma justificativa plausível para o não custeio. Afirma que a negativa é totalmente descabida,haja vista que o tratamento indicado pelo médico decorreu da sua necessidade clínica em apresentar uma resposta objetiva no controle da doença. Ressalta que, diante da negativa,viu-se impingida a arcar sozinha com os custos de aquisição de um dos medicamentos prescritos, no valor de R$7.964,00 dada a urgência da situação que lhe afligia. Alega, entretanto, que não tem como comprar mais medicamentos para que possa continuar seu tratamento de saúde e, que, no momento, o tratamento médico indicado é a única opção de restabelecer a sua vida e de evitar a progressão da doença. Acrescenta que o valor cobrado atinge uma quantia absolutamente incomensurável e que não dispõe de condições econômicas para arcar com todos os gastos necessários para manter sua saúde e sua qualidade de vida. Pede a antecipação de tutela, a fim de que as rés sejam compelidas a arcar com todas as despesas relativas ao tratamento médico e, em especial, quanto ao custeio da medicação AFINITOR(EVEROLIMUS10 mg)+ AROMASIN(EXAMESTANO 25 mg), bem como todos os exames ou procedimentos acessórios ou incidentais dele decorrentes. Pede, ao final, a procedência da ação para declarar a nulidade da cláusula contratual que afasta a cobertura de tratamento médico, bem como para condenar as rés a reembolsar o valor de R$7.964,00, já despendido pela autora e a arcar com o custeio integral de todo o tratamento de saúde necessários à sua recuperação. Juntou procuração e documentos (fls. 17/68).A autora se manifestou a fls. 71/72, informando que não poderá excluir a corré do polo passivo, eis que ela assumiu a carteira de cliente da corré, que teve o seu registro cancelado pela ANS. Juntou os documentos de fls. 73/76.A fls. 78/79 foi recebida a petição de fls. 73/76 como aditamento à inicial, e em razão das justificativas apresentadas, a corré Amil foi mantida no polo passivo da presente ação. Foi, ainda, indeferida a tutela e deferidos os benefícios da justiça gratuita. Contra a referida decisão, a autora interpôs agravo de instrumento(fls.84/99), ao qual foi dado provimento (fls. 165/175). A autora se manifestou a fls. 156, requerendo a desistência da ação com relação à corré, o que foi homologado a fls. 176.A corré foi citada (fls. 159) e apresentou contestação (fls.114/125), sustentando, em suma, que se trata de um contrato de plano de assistência à saúde, coletivo empresarial, onde a ré, na qualidade de operadora de saúde, atua de forma suplementar à prestação ilimitada fornecida pelo Estado por força da Constituição Federal.Afirma que não pode se responsabilizar por toda e qualquer necessidade médica de seus beneficiários, mas somente aqueles descritos no contrato. Alega que a autora, alheia ao contrato firmado entre as partes e em total insurgência ao princípio do pacta sunta servanta, quer fazer com que sejam custeadas, de forma ilimitada, todas as despesas com medicamentos domiciliares que não possuem cobertura de seu plano de saúde. Esclarece que jamais negou cobertura para o tratamento quimioterápico em ambiente hospitalar, eis que há previsão contratual para tanto, bem como existe determinação na Lei n° 9.656 /98 e no rol da ANS. Alega que o deslinde da presente demanda repousa sobre a análise contratual sobre a obrigação da Ré em custear medicamento de uso domiciliar/oral.Ressalta que a autora pretende o custeio de medicamento de uso oral para o tratamento oncológico prescrito por seu médico, substituindo o tratamento convencional, coberto por seu contrato. Sustenta que a própria legislação federal que regulamenta as operadoras de saúde afasta a pretensão da autora, posto que é claramente previsto na lei 9.656/98 os procedimentos excluídos de cobertura obrigatória pelas empresas. Pede a total improcedência da ação, eis que agiu em estrito exercício regular de direito. Juntou procuração e documentos (fls. 126/156).Réplica a fls. 179/184.Questionadas as partes sobre o interesse na designação da audiência de conciliação e eventuais provas a serem produzidas, elas se manifestaram a fls. 189/190. A fls. 21 foi indeferida a tutela antecipada.A autora se manifestou a fls. 26/30, juntando os documentos de fls.31/32.A decisão foi mantida por seus próprios fundamentos (fls. 33).Contra a referida decisão, a autora interpôs agravo de instrumento(fls. 39/59), ao qual foi dado provimento (fls. 69/73).A requerida foi citada (fls. 74) e apresentou contestação (fls. 82/95),sustentando, em suma, que, em se tratando de contrato de plano de saúde que obedece normas e previsões da ANS, é válida, legítima e legal a cláusula contratual que prevê a exclusão de determinadas coberturas, por respeito às garantias constitucionais e inerente são próprio contrato e em prol da segurança jurídica que deve pautar as relações em sociedade. Sustenta que restará comprovado que o plano de saúde réu não se esquivou de custear os procedimentos solicitados sem qualquer justificativa, não incidindo sua atitude em qualquer conduta violadora do contrato ou desabonadora à parte. Esclarece que a negativa foi baseada na ausência de cobertura dos referidos procedimentos e, que não há de se falar na prática de qualquer ilícito, posto que respeitado o contrato avençado. Alega a inexistência de qualquer dano à vida da autora, eis que este não se encontrava em situação de urgência ou emergência. Salienta que a negativa da ré em custear o medicamento requerido pelo autor se deu única e exclusivamente por conter expressamente no contrato avençado entre as partes a exclusão no fornecimento de medicamento de uso oral ou para tratamento domiciliar e, portanto, não houve nenhuma ilegalidade ou abusividade na recusada ré em não autorizar a liberação de medicamento que consta de forma expressa a sua nãocobertura. Afirma que as condições contratuais foram voluntariamente aceitas e de conhecimento da autora que nele ingressou por livre escolha e que ao contratar o seguro de saúde é entregue ao cliente apólice, contendo cláusulas legíveis e de fácil compreensão,sendo certo que a autora estava ciente da cláusula que exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. Pede a improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 96/182).Réplica a fls. 186/199.Questionadas as partes sobre o interesse na designação da audiência de conciliação e eventuais provas a serem produzidas, elas se manifestaram a fls. 189/190 e 201/202.É o relatório.DECIDO.2. Possível o julgamento do feito no estado em que se encontra, nos termos do art. 330, I, do Código de Processo Civil, em especial porque as próprias partes manifestaram seu desinteresse na produção de outras provas.Depreende-se dos autos que a autora sofre de neoplasia maligna da mama avançada – CID C50, havendo prescrição dos medicamentos AFINITOR(EVEROLIMUS 10 mg) + AROMASIN (EXAMESTANO 25 mg), cuja cobertura foi negada pela operadora do seguro saúde, sob o argumento de que não há previsão legal ou contratual para tal.Ressalto que no caso em tela, é notória a imprescindibilidade de se exaltar a vida humana e a proteção devida a ela. A vida é o conjunto de propriedades e qualidades graças às quais o homem se mantém em contínua atividade, e esse bem, que por ser de valor inestimável, merece a máxima proteção.Consigno, ainda, que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação estabelecida entre as partes é típica relação de consumo.Dessa forma, aplica-se o art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. Passo a analisar o mérito propriamente dito.A ação é procedente.Pois bem.Conforme o relatório médico de fls. 21, a autora apresenta neoplasia maligna da mama avançada, que confere extrema gravidade ao seu quadro.Houve, ainda, recomendação específica para o início imediato do tratamento indicado, por tempo indeterminado.Ora, prescrição partiu de médico especialista, a quem cabe indicar o tratamento mais apropriado para a cura de seu paciente e não à operadora do seguro saúde.Cumpre ressaltar que no contrato de seguro saúde a seguradora se obrigou ao custeio das despesas médicas e hospitalares do beneficiário mediante contraprestação pecuniária, mostrando a onerosidade do ajuste.E, havendo cobertura contratual para determinada doença, só se admite a exclusão de tratamentos que, comprovadamente, provoquem o rompimento do equilíbrio contratual.No caso em tela não é aceitável, por violar a finalidade e a funcionalidade do contrato, seja obstada a realização ou o custeio de serviço necessário ao tratamento de doença coberta, eis que inexiste qualquer controvérsia quanto a isso, fixando-se o cerne da questão na alegação de ser medicamente de uso oral/domiciliar.Trata-se de matéria já pacificada no E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.“PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.Procedência. Recusa da seguradora no custeio do tratamento quimioterápico da autora (exame PET/CT e fornecimento do medicamento AFINITOR) – Descabimento – Exclusão invocada que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC. Contrato que, ademais, prevê cobertura para quimioterapia. Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras. Necessidade da paciente incontroversa (portadora de carcinoma neuroendócrino, com metástase). Medicamento registrado na ANVISA e comercializado no País. Correta, ainda, a r. sentença ao determinara cobertura para realização dos exames PET-CT e CINTILOGRAFIA DECORPO INTEIRO. Alegação de que o contrato firmado entre as partes nãocobre referido procedimento, eis que não previsto no rol da ANS Inadmissibilidade. Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º,II, do CDC. A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia “congelando” procedimentos médicos, privando a consumidora dos avanços da medicina. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.”(TJ/SP,8ª Câmara de Direito Privado, Apel.nº 0158205-41.2011.8.26.0100, Rel. Salles Rossi, j. 16/01/2013).“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DERESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS – Beneficiário portador de câncer de rim, necessitando dos medicamentos “everolimus (afinitor) e sutent(sunitinib)” – Negativa de cobertura – Alegação de tratamento experimental e ministrado em ambiente domiciliar – Inadmissibilidade – Medicação imprescindível para a manutenção da saúde da autora – Decisão mantida – Recurso improvido.” (TJ/SP, 3ª Câmara de Direito Privado, Apel. nº 0132463-48.2010.8.26.0100, Rel. Jesus Lofrano, j. 18/09/2012).Cumpre ressaltar que o rol de coberturas obrigatórias trazidas pela ANS se refere às coberturas mínimas e não impede que as operadoras ofereçam planos com cobertura mais extensa. Este rol de procedimentos funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. A finalidade da lei que regulamenta o contrato de planos de seguro se, portanto, o contrato em exame, é garantir a proteção à saúde do segurado contra evento futuro e incerto, através da assunção, pela operadora/seguradora, do dever de prestar serviços médicos necessários à busca da cura, ou de reembolsar as despesas efetuadas para esse fim.Dessa forma, as cláusulas que buscam excluir a realização de tratamento médico, de modo a facilitar o favorecimento contratual apenas da operadora/seguradora, agravando, portanto, a posição do consumidor, não encontram fundamento de validade no Código de Defesa do Consumidor, devendo, por isso, serem consideradas nulas nos termos do que dispõe o art. 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, do CDC.Assim, é preciso interpretar o contrato em favor da autora, eis que se está coberta a despesa com o tratamento quimioterápico no hospital, não há motivos para excluir o tratamento quimioterápico realizado em casa, nem o medicamento indicado para compor esse tratamento.Essa posição está corroborada pelas Súmulas 95 e 96, conforme se depreende dos enunciados:“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”. “Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”.Reconhece-se às operadoras a possibilidade de limitar doenças cobertas pelos contratos que oferecem; não se lhes reconhece, entretanto, a possibilidade de glosar cobertura de procedimentos e medicações, especialmente quando indicados por médicos, com fundamentação, não importando a forma de aplicação/absorção do procedimento/medicação.Logo, nada justifica a negativa da cobertura, devendo a ré fornecer e ministrar o medicamento prescrito à autora, devendo, ainda, serem reembolsados todos os valores comprovadamente pagos. 3. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação, para manter a liminar concedida no V. Acórdão de fls. 69/73, com relação à obrigação de custeio do tratamento dito como necessário pelo médico da autora, inclusive com o fornecimento dos medicamentos AFINITOR (EVEROLIMUS 10 mg) + AROMASIN(EXAMESTANO 25 mg), bem como para condenar a requerida ao reembolso do valor já pago pela autora. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelos índices da Tabela Prática do Tribunal de Justiça a partir do reembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.Ante a sucumbência da ré, condeno-a ao pagamento das custas,despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 20, § 3º, do Código de Processo Civil.P. R. I. e C., arquivando-se oportunamente.Barueri.”