TRANSPLANTE

BUSULFAN- BUSILVEX
31 de outubro de 2017
CLOFARABINE – EVOLTA
31 de outubro de 2017

Justiça obriga o Plano de Saúde a arcar com o tratamento de TRANSPLANTE DE FÍGADO.

TRANSPLANTE

Segue mais uma decisão favorável dos nossos processos sobre tratamento de TRANSPLANTE DE FÍGADO:

“AUTOR ajuizou o que denominou AÇÃO CONDENATÓRIA c/c PEDIDO DEANTECIPAÇÃO DE TUTELA contra RÉU, ambos nos autos qualificados, alegando em síntese, que titular de plano de saúde da ré e após indicação medica de transplante de fígado como único tratamento possível de cura; houve negativa da ré ao custeio sob a justificativa de exclusão contratual da cobertura. Requerimentos à espécie. Antecipação de tutela deferida (fls. 63/64). Em contestação (fls.73/100), a parte ré alega inexistência de cobertura contratual para o procedimento e ausência de conduta ilícita e, portanto, inexistência de danos morais. É pela improcedência. Houve réplica (fls. 164/167). É O RELATÓRIO. DECIDO Possível o julgamento antecipado da lide, porque não há necessidade de provas em audiência (art. 355, inciso I, do C.P.C.) e está ultrapassada a fase aos documentos essenciais; desnecessárias outras diligências, o juiz deve conhecer diretamente do pedido, proferindo sentença. No mérito a ação é procedente. Em primeiro lugar, conveniente destacar que há relatório medico nos autos com o expresso quanto a gravidade do quadro do beneficiário e quanto a necessidade do transplante, sendo este a única forma de tratamento (fls. 39). A ré traz que o procedimento não consta do contrato como coberto, de modo a afastar a sua obrigação ao custeio. Desde logo, observo que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, devendo ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, que protegem a vulnerabilidade material (CDC, art. 4o, I) e a hipossuficiência do consumidor(CDC, art. 6o, VIII). No contexto destes autos, a questão controvertida diz respeito à violação do ordenamento jurídico que garante a inviolabilidade do direito à vida e impõe observância ao princípio da boa-fé objetiva nos contratos. Frágil a alegação da contestação. Os argumentos relativos à liberdade de contratar e ao pacta sunt servanda sofrem severas temperanças no direito moderno. Cláusulas contratuais que implicam em exclusão de cobertura devem ser sempre interpretadas restritivamente. Tratando-se de contrato de adesão, as estipulações são interpretadas favoravelmente ao aderente, preservando a isonomia e o equilíbrio do contrato, uma vez que a parte aderente é mais fraca. De longa data a lição. Essa conclusão também é decorrência inexorável da boa-fé objetiva, do qual decorre a obrigatoriedade de transparência e informação adequada, especialmente quando o estipulante é parte mais forte porque detém conhecimentos técnicos ou específicos que o aderente ignora. A regra está consagrada no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor e no art. 462 do Código Civil de 2003 que, adotando plenamente tais princípios, determinou a interpretação em favor ao aderente para equilibrar a relação contratual. À luz de todas estas razões, em nome da boa-fé objetiva que permeia todas as relações contratuais, deve ser protegida a confiança depositada pelo autor no negócio proposto pela ré sob a expectativa de que receberia: a cobertura do plano de saúde para atendimento do que necessário ao resguardo da saúde, sem despesas, porque é exatamente o objeto do contrato. Essa a melhor interpretação, à luz da boa-fé objetiva. ale relembrar a lição do sempre pioneiro Pontes de Miranda sobre as expectativas geradas pela confiança no cumprimento do contrato e a necessidade de sua observância: “O que em verdade se passa é que todos os homens têm de portar-se com honestidade e lealdade, conforme os usos do tráfego, pois daí resultam relações jurídicas de confiança, e não só morais. O contrato não se elabora a súbitas, de modo que só importe a conclusão, e a conclusão mesma supõe que cada figurante conheça o que se vai receber ou o que vai dar. Quem se dirige a outrem, ou invita outrem a oferecer, ou expõe ao público, capta a confiança indispensável aos tratos preliminares e à conclusão do contrato”1E não há que se falar em alargamento da obrigação da ré. É evidente nos autos que o problema indicado era prejudicial à saúde do segurado e que, inclusive, resultou no seu falecimento (fls. 178), de modo que subsiste a obrigação da ré em arcar com o despendido pela parte autora porque obrigação que lhe cabia nos termos do contrato. Neste sentido: “Apelação Cível e Recurso Adesivo. Plano de saúde – Negativa de cobertura de transplante de fígado Alegações de exclusão contratual e de ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Rol da ANS não pode ser considerado taxativo Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Limitação abusiva Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal Dever de custeio do tratamento Pleito de limitação do valor da indenização por danos materiais ao sistema de reembolso Impossibilidade Hipótese dos autos que não se submete ao reembolso contratual Ré condenada a arcar com os custos do tratamento em face da ilegalidade da negativa de cobertura dentro de sua rede credenciada. Danos morais configurados. Recusa injustificada a usuário de plano de saúde Dano in re ipsa Indenização mantida em R$ 10.000,00, valor reputado razoável diante da gravidade da lesão e da condição econômica da ré Honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em valor insuficiente Reforma parcial da R. Sentença, tão-somente para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação. Nega-se provimento ao recurso de apelação e dá-se provimento em parte ao recurso adesivo.”(TJSP- 1ª Câmara de Direito Privado,Apelação1128882-32.2015.8.26.0100 Relator(a): Christine Santini, j. 22/11/2016). E, nesse passo, relevante consignar que compete ao médico responsável pelo tratamento, e somente a ele, prescrever o que entende coerente e mais adequado ao caso do paciente. É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária o único tratamento apto a salvaguardar a vida do usuário porque configura negativa ao cumprimento do próprio contrato que visa o resguardo e reestabelecimento da saúde. Não há qualquer razoabilidade na exclusão observado o caso dos autos e a ré nada traz quanto a possibilidade de utilização de outros métodos, com base em protocolos médicos, que serviriam ao objeto do contrato perante o beneficiário. Portanto, a tutela provisória é confirmada e a requerida deve arcar com todas as despesas relativas a internação do autor no Hospital Nove de Julho no período necessário a realização do tratamento medico indicado pelo profissional da saúde, conforme relatório medico constante dos autos, bem como arcar com as despesas advindas da assistência medica prestada ao autor em virtude do transplante de fígado. Assim, na negativa indevida, há os danos morais. Não há o mero aborrecimento ou desconforto, nem dissabor ou incômodos momentâneos; evidente que o autor em estado debilitado de saúde, já sensibilizado e após disputa judicial a realização do procedimento, enfrentou tormento excessivo na negativa do tratamento necessário a sua própria vida. É certo que “na concepção moderna da teoria da reparação de danos morais prevalece, de início, a orientação de que a responsabilização do agente se opera por força de simples fato da violação. Com isso, verificado o evento danoso, surge ipso facto a necessidade de reparação, uma vez presentes os pressupostos de direito. Dessa ponderação, emergem duas consequências práticas de extraordinária repercussão, em favor do lesado: uma, é a dispensada análise de subjetividade do agente; outra a desnecessidade de prova de prejuízo concreto”(Carlos Alberto Bittar, Reparação Civil por Danos Morais, 3ª. Edição, Ed. RT, 1998, pg. 214). Nos termos da jurisprudência reiterada do C. Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 57717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). Assim, fixo os danos morais em R$15.000,00 (quinze mil reais) que, na quantia agora tornada líquida, tem correção monetária desta sentença (STJ, Súmula 362) e, na responsabilidade contratual, tem juros legais da citação (REsp 146.861/MA, Relator Ministro Waldemar Zveiter, 18.junho.1998). É quantia que reflete a frustração no atendimento e não há razões a quantias maiores, sob pena de alçar o autor ao excessivo e quantias menores não sopesarem os muitos equívocos da ré. STO POSTO e considerando tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE a ação denominada de AÇÃO CONDENATÓRIA c/c PEDIDO DEANTECIPAÇÃO DE TUTELA que AUTOR ajuizou contra RÉU., ambos nos autos qualificados, e o faço para, com resolução de mérito e com fundamento no art. 487, I, do C.P.C., acolher os pedidos iniciais e condenar a requerida a arcar com todas as despesas relativas a internação do autor no Hospital Nove de Julho no período necessário a realização do tratamento medico indicado pelo profissional da saúde, conforme relatório medico constante dos autos, bem como com as despesas advindas da assistência medica prestada ao autor em virtude do transplante de fígado e ao pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais) a titulo de danos morais, com correção monetária e juros legais na forma supra especificada. A parte ré, vencida, arcará com custas e despesas processuais, atualizadas a partir do efetivo desembolso e honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor da causa, corrigidos do ajuizamento da ação.”

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