Negativa de cobertura por doença preexistente gera condenação à Unimed

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“O plano de saúde não pode se eximir da cobertura de tratamento médico em geral, alegando que o seu cliente é portador de doença preexistente, quando não exigiu exames clínicos do mesmo, no momento da celebração do contrato”. Assim foi o entendimento da Quarta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Paraíba, ao decidir que Márcia Maria Braz Rocha tem direito a uma indenização, por danos morais, no valor de R$ 3 mil, a ser paga pela Unimed João Pessoa, que negou o custeio de um tratamento à usuária.

A sessão ocorreu nesta terça-feira (26), primeira sessão do órgão em 2016 e o julgamento foi unânime.

A seguradora alega preexistência de um cisto no ovário de Márcia Maria, no momento da realização do contrato, mas o documento foi respondido pela usuário com “não sei”, no campo relacionado ao assunto.

O Juízo de 1º grau já havia condenado a seguradora ao custeio do atendimento médico necessário à usuária, independente do prazo de carência previsto no contrato, mas a operadora do plano recorreu, alegando ausência da cobertura contratual para o procedimento buscado, não cumprimento do período de carência e preexistência da doença.

O relator, desembargador João Alves da Silva, argumentou ainda que o plano não pode negar atendimento ao usuário que carece de realização de cirurgia, mesmo antes de cumprido o prazo de carência, quando o procedimento é fundamental ao restabelecimento da saúde do paciente.

Já em relação ao direito aos danos morais pela usuária, o relator acrescentou que os problemas enfrentados por Márcia Maria em virtude da conduta ilícita da Unimed ultrapassaram meros transtornos cotidianos, “provocando-lhe sentimento de pesar íntimo, capaz de gerar-lhe alterações psíquicas ou prejuízos à parte social ou afetiva de seu patrimônio moral”.

Fonte: TJPB / Saúde Jur

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