O que o seu plano deve cobrir?

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Consultas, exames e tratamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde?

Sim, a ANS – Agência Nacional de Saúde definiu por meio do Rol de Procedimentos em Saúde quais os procedimentos obrigatórios que o plano de saúde tem que cobrir.

Vale lembrar que, a listagem é válida para os planos contratados a partir de 1999 (planos novos) e aqueles contratados anteriores a esta data, mas adaptados à Lei 9.656/98 (planos adaptados).

A lista de procedimentos mínimos e obrigatórios que o plano de saúde deve oferecer é revista a cada dois anos pela ANS e está disponível em seu portal:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2013_listagem_procedimentos_052014.pdf

Entretanto, se o seu plano de saúde tiver sido contratado antes de 1999 e não foi adaptado à Lei 9.656/98, e houver a recusa do tratamento ou evento de saúde por parte da Operadora, requeira por meio do Poder Judiciário uma medida para que possa ter acesso ao tratamento. As ações judiciais na área da saúde têm sido favoráveis ao consumidor e julgadas de forma rápida, muitas vezes, em menos de uma semana, há um parecer do julgador.

Hospitais, laboratórios e médicos devem ser cobertos pelos planos de saúde?

Os planos são divididos em quatro categorias:

1) Ambulatoriais para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias (sem internação); 

2) Hospitalares para internação;

3) Ambulatoriais + hospitalares com ou sem serviços de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto);

4) Odontológicos.

Havendo a necessidade da internação, a cobertura ocorre se o plano for hospitalar ou ambulatorial + hospital. Se o plano for ambulatorial, as

cirurgias cobertas são as de pequeno ou médio porte, com anestesia local ou regional, como por exemplo: correção de fístula, vasectomia,

curetagem uterina, entre outros procedimentos.

Destaca ainda que a cirurgia ambulatorial é aquela que o paciente é admitido e tem alta no mesmo dia, não necessitando de uma

internação.

Com isto, ao controlar um plano de saúde é necessário verificar a rede credenciada oferecida. Se porventura houver um descredenciamento,

principalmente de um Hospital, o plano de saúde tem obrigação de substituir o mesmo por equivalente, comunicar esta mudança por escrito

ao consumidor e a ANS – Agência Nacional de Saúde em até 30 dias de antecedência e somente em casos excepcionais.

Órteses e prótese devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Nos contratos anteriores a Lei n° 9.656, de 1998, não adaptados existe a exclusão de cobertura a órteses (material que auxilia nas funções

de um membro, tecido ou órgão) e próteses (material que substitui parcial ou totalmente um membro, órgão ou tecido).

Os planos novos e adaptados a Lei devem cobrir às órteses e próteses, entretanto a exclusão da cobertura existe e ocorre quando estes

materiais não são ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substiuição de membros.

Nos planos regulamentados pela Lei n° 9.656, de 1998 é obrigatória à cobertura às proteses, órteses e seus acessórios que necessitam

de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão

de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes

ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Advogados da saúde. Claudia Nakano – Advogada e Especialista em Direito Processual Civil e Direito Civil pela EPD – Escola Paulista de Direito, atuante no direito à saúde e previdenciário, autora das Cartilhas Direitos dos Pacientes, Planos de Saúde – O que é preciso saber? e Benefícios Previdenciários e de diversos artigos publicados.

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